Mes vacances (hémodialyse quotidienne)

Compléter ce formulaire pour toute demande de livraison sur votre lieu de vacances :

Séjour en France métropolitaine : 3 mois avant la date de départ
Séjour à l’étranger ou DOM-TOM : une étude de faisabilité est faite au cas par cas.

UN CONSEIL
Ne prenez pas vos billets tant que l’AURA ne vous a pas informé de la possibilité de livraison.

ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ D'ORIGINE

DATE DE LA DEMANDE

PATIENT

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MON SÉJOUR

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Particularité logistique (accessibilité, étage, ascenseur...)

TRAITEMENT

Technique

Physidia S³

Nx Stage

Nombre de poches/séance

Nombre de séances/semaine

Nombre de total de séances pendant le séjour

AUTRES INFORMATIONS

DATE DE L'ACCORD MÉDICAL

TAMPON ET SIGNATURE DU MÉDECIN

Une fois ce formulaire rempli, cliquer sur le bouton “Enregistrer et imprimer ma demande”.
Vous téléchargerez un pdf que vous pouvez imprimer, faire signer par votre médecin, puis nous envoyer signé.

Les modalités possibles de prise en charge vous seront indiquées après étude de la demande.
Suite à cette étude et en fonction des modalités retenues, une prise en charge financière de votre part pourra être nécessaire.

Les pharmaciens de l'AURA feront le maximum pour que votre séjour se déroule dans les meilleures conditions.

* Champs obligatoires

Les informations recueillies à partir de ce formulaire font l’objet d’un traitement informatisé opéré par l’AURA. Les données sont collectées aux fins notamment de traitements de vos commandes et de gestion de votre espace personnel. Les données mentionnées d’un* sont obligatoires. Conformément à la Loi Informatique et Liberté Loi n°78-17 du 6 janvier 1978 modifiée et au Règlement Général sur la Protection des Données Règlement (UE) 2016/679 du Parlement européen et du Conseil du 27 avril 2016 dit RGPD, vous disposez d’un droit d’accès, de rectification, d’effacement, de limitation et d’opposition au traitement de vos données. Vous pouvez exercer vos droits par courrier à dpo@auraparis.org Pour plus d’information sur le traitement de vos données à caractère personnel, vous pouvez consulter notre politique en cliquant ici.